病気や業務外のケガで会社を休んだときに利用できる傷病手当

傷病手当は、病気や業務外のケガで会社を休んだときに、労働者とその家族の生活を保障するために利用できる制度です。

今回は協会けんぽの傷病手当金について解説していきます。病気や業務外のケガを理由に、会社を長期で休業しないといけなくなったときは、退職を検討する前に、傷病手当の利用を検討しましょう。

傷病手当金の支給条件

病気や業務外のケガの療養のための休業であること：仕事に就くことができない証明が得られるときは、傷病手当金の支給対象となります。自宅療養期間についても支給対象となります。ただし、業務上や通勤災害による病気やケガについては労災保険の対象となりますので傷病手当金の支給対象外となります。また、病気とみなされない美容整形についても傷病手当金の支給対象外となります。
仕事に就くことができないこと：仕事に就くことができない状態については、医療機関の意見等を基に、労働者の仕事の内容を考慮して判断されます。
連続する3日間を含む４日以上仕事に就けなかったこと：病気や業務外のケガの療養のため、仕事を休んだ日から連続して３日間（待機）の後、４日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。待機には、有給休暇や公休日も含まれるため、給与の支払いがあったかどうかは関係ありません。就業時間中に発生した病気で仕事に就けなくなった場合は、その日が待機の初日となります。
休業した期間の給与の支払いがないこと：傷病手当金は、病気や業務外のケガで休業している期間についての生活保障を行う制度のため、給与が支給されている期間は傷病手当の支給対象外となります。ただし、給与が支給されている期間であっても、傷病手当金の額よりも少額の場合は、その差額が支給されます。会社を退職した後の健康保険の任意継続期間中に発生した病気やケガについては、傷病手当金の支給対象外となります。

傷病手当金の支給期間

傷病手当金の支給期間は、支給開始日から最長１年６か月です。この１年６か月には途中で仕事に復帰した期間や、その後に再び同じ病気やケガが理由で仕事に就けなかった場合も含まれます。また、支給開始後１年６か月を超えた場合は、仕事に就くことができない状態であっても支給は終了します。

傷病手当金の支給額

傷病手当金の支給額は、「支給開始日以前の継続した１２か月間の各月の標準報酬月額を平均した額」÷３０×３分の２で算出されます。

支給開始日以前の加入期間が１２か月に満たない方の支給額は、下記のいずれか低い額を基に算出されます。

支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均値
標準報酬月額の平均値（３０万円　※支給開始日が平成３１年４月１日以降の場合）

傷病手当金の申請

病気や業務外のケガで会社を4日以上休まないといけなくなったときは、以下の手順で傷病手当金を申請しましょう。

会社の上司、総務や人事に病気や業務外のケガにより、長期間休まないといけなくなったこと（医療機関が就労不能と認めた期間は申請が可能です）、傷病手当金の申請をしたいこと、待期期間の３日間に有給休暇を取得するかどうかを伝え、申請に必要な書類を確認します。
会社から「健康保険傷病手当金支給申請書」を受け取ります。
「健康保険傷病手当金支給申請書」の「被保険者記入用」は本人が記入し、「療養担当者記入用」は医療機関に記入してもらいます。
「健康保険傷病手当金支給申請書」の「療養担当者記入用」を医療機関に渡して、医師に記載を依頼します。傷病手当金は医師が証明した就労不能期間に従って申請しないといけないため、給与締め日ごとに申請する必要がある場合は、証明してもらいたい期間を医師に伝えて記載してもらいましょう。
本人が記入した「健康保険傷病手当金支給申請書」と、医療機関が記入した「健康保険傷病手当金支給申請書」と、１．で確認した会社が必要な書類をまとめて、会社に渡します。

１か月以内に復帰が見込める場合は、復帰後の申請も可です。復帰が１か月以上となるときは、給与締め日ごと、または２か月～３か月ごとにまとめて申請が可能ですが、会社によって申請期間が異なる場合もありますので、会社の指示に従いましょう。

申請から支給決定までは、１か月～２か月かかります。支給が決定したときは、本人の自宅に通知書が届き、決定から１週間以内に本人の銀行口座に傷病手当金が振り込まれます（年末年始や込み合う時期は振り込みが遅れる場合もあります）。

会社を退職した後の傷病手当金の継続給付について

会社を退職する日までの健康保険の加入期間が継続して１年以上あり、退職日（健康保険の被保険者資格喪失日の前日）に傷病手当の支給を受けているか、支給を受けられる状態のときは、会社を退職後も引き続き傷病手当の支給を受けることができます。ただし、一旦仕事に就くことができる状態になりその後に仕事に就くことができない状態になった場合は、傷病手当は支給されません。

傷病手当金の支給が停止（支給調整）される場合

出産手当金が支給されるとき：傷病手当を支給されている方が出産手当金を受ける場合は、傷病手当は支給されません。ただし、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多い場合は、その差額が支給されます。
退職後に老齢年金が支給されるとき：退職後に傷病手当金を支給されている方が、老齢年金を受ける場合は、傷病手当金は支給されません。ただし、老齢年金の額の３６０分の１が傷病手当金の日額よりも低い場合は、その差額が支給されます。
障害厚生年金または障害手当金が支給されるとき：傷病手当金の支給期間が残っている場合でも、同じ病気やケガで障害厚生年金を受けることになったときは、傷病手当金は支給されません。ただし、障害厚生年金の額の３６０分の１が傷病手当金のが日額よりも低いときは、その差額が支給されます。
労災保険から休業補償給付を受けていたとき：過去に労災保険から休業補償給付を受けていて、休業補償給付と同じ病気やケガのために休業となったときは、傷病手当金は支給されません。また、労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、別の病気やケガで休業となった場合でも傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低い場合は、その差額が支給されます。

まとめ

今回は、傷病手当について解説しました。

傷病手当金は、病気や業務外のケガで会社を休んだときに、労働者とその家族の生活を保障するために利用できる制度です。

傷病手当金の支給条件は、

病気や業務外のケガの治療のための休業であること
仕事に就くことができないこと
連続する３日間を含む４日以上仕事に就けなかったこと
休業した期間の給与の支払いがないこと

傷病手当金の支給期間は、支給開始日から最長１年６か月です。支給開始後１年６か月を超えた場合は、仕事に就くことができない状態であっても支給は終了します。

傷病手当金の支給額は、標準報酬月額×３分の２の額です。

協会けんぽの傷病手当の記載については、「協会けんぽのホームページの病気やケガで会社を休んだとき」から確認できます。

以上です。

最後まで読んでいただき、ありがとうございました。

今後も、働く人に知っておいてほしい様々な情報を掲載していきます。